国家試験対策 ・ 電解質異常
高ナトリウム血症 HYPERNATREMIA — 病態・鑑別・治療の完全整理
診断基準 / 病態の本質
血清Na⁺ ≧ 145 mEq/L = 相対的な「水」不足(高張性脱水状態)
01
体液量による分類
VOLUME STATUS — 国試最頻出の鑑別軸
循環血漿量減少性HYPOVOLEMIC
機序水分喪失 > Na喪失
代表疾患発汗過多、下痢・嘔吐、浸透圧利尿(高血糖)、利尿薬
身体所見皮膚緊張度低下、頻脈、血圧低下
循環血漿量正常性EUVOLEMIC
機序純粋な水分喪失(Na総量不変)
代表疾患中枢性/腎性尿崩症、不感蒸泄増加、口渇中枢障害
身体所見浮腫なし、血圧概ね正常
循環血漿量過剰性HYPERVOLEMIC
機序Na過剰投与・貯留 > 水分過剰
代表疾患高張食塩水急速投与、重曹大量投与、原発性アルドステロン症
身体所見浮腫、体重増加、血圧上昇傾向
02
原因の詳細
ETIOLOGY
水分摂取不足
意識障害、高齢者の口渇中枢感受性低下、乳児、寝たきり患者、水にアクセスできない環境
腎外性水分喪失
発汗過多、発熱、熱傷、過換気(不感蒸泄)、下痢・嘔吐
中枢性尿崩症(Central DI)
頭部外傷、下垂体腫瘍・術後、Sheehan症候群、サルコイドーシス、特発性 — ADH分泌低下
頻出:頭部外傷後の多尿腎性尿崩症(Nephrogenic DI)
リチウム内服、高Ca血症、低K血症、遺伝性(AVPR2/AQP2遺伝子異常) — ADH抵抗性
頻出:リチウム性浸透圧利尿
高血糖(糖尿病性ケトアシドーシス・高浸透圧高血糖症候群)、マンニトール投与、高蛋白経管栄養
Na過剰投与・内分泌性
高張食塩水の急速投与、重曹の大量投与、原発性アルドステロン症、Cushing症候群(軽度上昇)
03
尿崩症の鑑別
CENTRAL vs NEPHROGENIC DI — 水制限試験・デスモプレシン試験
| 項目 | 中枢性尿崩症 | 腎性尿崩症 |
|---|---|---|
| 病態 | 下垂体後葉からのADH分泌低下 | 腎集合管のADH抵抗性 |
| 水制限試験 | 尿浸透圧が十分に上昇しない | 尿浸透圧が十分に上昇しない |
| デスモプレシン投与後 | 尿浸透圧が上昇する(反応あり) | 尿浸透圧は上昇しない(反応なし) |
| 治療 | デスモプレシン(点鼻・内服) | 原因除去、サイアザイド利尿薬、NSAIDs |
04
症状
SYMPTOMS BY SEVERITY
MILD–MODERATE軽度〜中等度
口渇、倦怠感、脱力感、易刺激性、嘔気
MODERATE–SEVERE中等度〜重度
意識障害(傾眠〜昏睡)、筋攣縮、痙攣、深部腱反射亢進
SEVERE / RAPID重度(急速進行時)
脳出血・くも膜下出血(脳細胞の急激な脱水による架橋静脈断裂)、死亡
症状の強さはNa値の絶対値よりも上昇速度に強く依存する。慢性経過では脳細胞内にイディオジェニック・オスモライトが蓄積し浸透圧調節が働くため、同じNa値でも症状が軽いことがある。
05
治療
MANAGEMENT
基本方針
原因の是正 + 自由水の補充。体液量分類に応じて輸液を選択する
循環血漿量減少性
まず生理食塩水で循環血漿量を是正 → その後低張液(0.45%NaCl・5%ブドウ糖液)で自由水を補充
循環血漿量正常性
5%ブドウ糖液、経口飲水。中枢性DIにはデスモプレシンを併用
循環血漿量過剰性
利尿薬(ループ利尿薬)+5%ブドウ糖液。Na負荷源の中止が最優先
FREE WATER DEFICIT(自由水欠乏量)の計算式
欠乏量 = TBW × ( 血清Na ÷ 140 − 1 )
TBW(総体液量)は体重 × 0.6(男性)または 0.5(女性)で概算。この値を目標補正速度に従い、時間をかけて補充する。
最重要ポイント
補正速度の遵守 — 急速補正は脳浮腫のリスク
≦0.5
mEq/L / 時
≦8–10
mEq/L / 24時間
慢性の高Na血症を急速に補正すると、脳細胞内に蓄積したイディオジェニック・オスモライトとの浸透圧較差により脳浮腫・脳ヘルニアを来すおそれがある。ただし数時間以内に急性発症した例では、比較的速やかな補正が許容されうる。
06
頻出ポイント
EXAM PEARLS — Q&A形式
Q. 尿崩症で最も鑑別が問われる検査は?
水制限試験(水制限後も尿濃縮が起こらない)+デスモプレシン負荷試験で中枢性/腎性を鑑別する。
Q. リチウム内服患者の多尿・多飲は?
腎性尿崩症を疑う。集合管のAQP2発現抑制が機序。中止・原因除去が基本。
Q. なぜ急速補正がいけないのか?
脳が慢性適応でオスモライトを蓄積しており、急な血漿浸透圧低下で水が脳内に流入し脳浮腫を来すため。
Q. 低Na血症の補正速度と混同注意
低Na血症の急速補正は橋中心髄鞘崩壊症、高Na血症の急速補正は脳浮腫。方向が逆でも「ゆっくり」が共通原則。
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